Verwijsbrief - Officiële website Verbandschoenen

Upload uw verwijsbrief

Let op! Vul dit formulier enkel in wanneer u een geldige verwijzing heeft

We gebruiken dit e-mailadres om je te updaten over de status van je bestelling.

Voornaam(Vereist)

Achternaam(Vereist)

Email(Vereist)

Vul je adres gegevens in waar we de bestelling heen mogen verenden

Verzendgegevens(Vereist)

Upload de verwijzing welke je van de huisarts hebt ontvangen.

Doorverwijs brief(Vereist)

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 512 MB.

Let op! Vul dit formulier enkel in wanneer u een verwijzing heeft

Model(Vereist)

Paris 1

Paris 2

Let op! Vul dit formulier enkel in wanneer u een verwijzing heeft

Maat(Vereist)